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康运医学治疗护理前列腺增生症围手术期的研究进展
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摘要:随着现代医学及科技的发展,治疗前列腺增生症的各种手术方法也不断发展创新,从传统的开放手术到经尿道前列腺电切术,再到经尿道激光治疗等,各种新技术不断出现,与此同时,各种术前及术后处理也不断更新。重视术前基础状态的调整,对患者疾病状况进行评估,预防术后并发症的发生,改善患者术后的生活质量,已成为围手术期处理的中心任务。目前现代医学对前列腺增生症手术治疗的研究多集中在手术方法与术后并发症的处理方面,而对前列腺增生症围手术期处理对术后患者的生存质量的影响方面则关注不够。

关键词:前列腺增生;手术;冲洗液;麻醉;高血压

前列腺增生症发生于老年男性,常合并有各种心脑血管疾病,术后也容易发生各种并发症,因此,今年来前列腺增生症围手术期的处理越来越受到重视。前列腺增生症的围手术期处理是以手术为中心,包含着手术前、中、后三个阶段的处理。目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体,使病人能获得最佳的手术治疗效果及术后良好的生活质量。

1、前列腺增生症围手术期的术前处理

前列腺增生症患者常合并有心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等,临床处理上常需要多科室协作,综合评价病人手术耐受力并改善术前全身情况,使患者以最佳状态迎接手术;另外,术前还应对前列腺专科方面进行评估,从而分析手术必要性及评价手术效果。

1.1前列腺增生症合并有心血管系统疾病的术前处理

心血管方面常见疾病有原发性高血压病、冠心病以及各种原因引起的心律失常等。皇冠娱乐官网康运男科研究院专家提出的施行非心脏手术的心脏危险因素计分在前列腺增生症患者的术前评价中同样适用。术前危险因素计分为1级、2级的病人不影响手术,计分在3级的患者必须行相应治疗,改善心功能后才能手术,而计分在4级的患者则不宜行手术治疗。

原发性高血压患者,术前应完善检查,如心脏彩超等,了解靶器官情况,并采取措施适当控制血压。高血压病手术中最大的危险是血压的剧烈波动,术前准备应以血管痉挛有所缓解、顺应性增大、血容量适宜、肾功能改善、心肌氧供增加、氧耗减少、增加对血压波动的缓冲和代偿能力为目标。吴波分析120例行腹部外科手术的高血压病人围手术期病情变化,认为对3级高血压病人,应在术前将血压控制到低于原血压的20%左右。收缩压低于180mmHg,舒张压低于110mmHg,且平稳1一2周,待病情稳定后施行择期手术。对收缩期高血压要将收缩压降低到180 mmHg以下,再行择期手术,国内汪静等亦持同样观点。

对稳定型和近期未发作心绞痛的患者,并不增加手术风险,对近期频发的心绞痛或不稳定型心绞痛患者,应在心脏情况稳定后再考虑行手术治疗。陈旧性心肌梗死患者并非手术禁忌症,但赵玉生等人的研究认为,陈旧性心梗病人围手术期较非陈旧性心肌梗死患者心脏事件发生率高且重。对此类患者,汤金容等认为术前给予心肌营养剂,FDP、GIK等改善心肌功能,增加心脏储备对可有效控制术中或术后并发症的发生。急性心梗的病人6个月内不宜手术。

皇冠娱乐官网康运男科研究院专家研究发现,在泌尿系手术中,室性心律失常的发生率为0.6%,常见于器质性心脏病患者,如冠心病、二尖瓣病变、心肌炎、高血压、甲状腺功能亢进性心脏病等。对室性心律失常者,常须完全控制心脏疾病后才考虑手术。对房颤患者,心室率应控制在100次/分以内,对心率<60次/分者应排除病窦综合征;对H度以上房室传导阻滞者在手术开始前先安装临时或永久性人工心脏起搏器,能较大地提高手术的安全性。

1.2前列腺增生症合并有呼吸系统疾病的术前处理

对于合并有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等引起慢性肺功能不全的病人,通过术前戒烟,鼓励患者行呼吸功能锻炼,告诉病人深慢呼吸和有效咳嗽的方法,同时有效控制感染、解除支气管痉挛以及祛痰治疗,一般均可以使患者肺功能改善,达到互全的术前状态。在对术前肺功能的评价方面,对长期大量吸烟、活动后明显气促、肺听诊有干湿哆音、年龄65岁以上、过度肥胖和有慢性阻塞性和限制性肺疾病的病人,术前需做肺功能检查。在肺功能检测中以FEVI和PaCO2最重要,此两项术前异常者,术后常需用机械通气治疗。钱君提出在监测肺功能时行屏气试验检查,一般呼气在20s以上,吸气在30s以上的,基本上能耐受手术。

2、前列腺增生症围手术期的术中处理

前列腺增生症患者的麻醉方式应以生理干扰少,麻醉效果好,醒后并发症少为原则,局部麻醉其预后比全身麻醉或广泛区域阻滞麻醉为好,椎管内麻醉和全身麻醉比较,椎管内麻醉患者较全身麻醉患者有利于早期发现并发症,及时发现各种原因引起的心绞痛和急性脑部病变,缓解手术刺激诱发的应激反应作用还有利于保护免疫功能,减少术后感染。手术过程中应与麻醉师的充分沟通,做好术中的监护工作。在TURP术中,选择合适的冲洗液,调整冲洗液的压力,保持冲洗液适当的温度等对病人的术中安全也非常重要。对合并有糖尿病的病人,宜选择5%甘露醇溶液作为冲洗液,避免冲洗液吸收入血引起血糖的波动。Hubert的研究表明,TURP综合症的发生与膀胱内压有关而与电切时间及切除组织无关。冲洗液保持适当的压力既能使术者视野清晰,又能尽量避免灌洗液液的吸收,防止TURP综合征的出现。程永奋等认为保持45一60mmHg的灌注压较为理想,亦或将吊瓶瓶底和患者心脏距离保持在60一70cm为佳。李露霞等人的研究表明,采取悬挂式冲洗液时,冲洗液悬挂高度控制在一定范围内(60一85Cm),对膀肤内压及吸收量无显著性差异,冲洗液的大量吸收与手术创面大、手术时间长有关。Evans等已证明术中体温快速下降、低温是引起TURP病人心血管机能改变的一个重要因素,而冲洗液温度越低,体温下降越多;冲洗液温度越高、体温下降越少;采用加温冲洗液体温下降可以大大减少。李恭会认为使冲洗液温度维持在36.8一37.5℃之间,并适当提高手术室温度可以有效预防术中低温的发生,同时还可避免术后肺部感染。

3、前列腺增生症围手术期的术后处理

前列腺增生症术后恢复的目标是改善患者生存质量,减少并发症对患者的影响。2004年美国泌尿外科年会在前列腺增生症的治疗上充分考虑了患者的主观感受,说明了随着现代医学模式的转变,生活质量评分已逐渐成为疗效评价的主要标准之一。目前国际通用的前列腺生活质量评分表有PISS评分表及前列腺增生症生活质量评分表。国内也有人研究制定良性前列腺增生症患者生活质量量表(简称BPHQLS),认为BPHQLS是可信、有效、敏感的,可作为我国BHP患者生活质量的测评工具,为不同患者的治疗提供指导65I)。前列腺增生症术后处理应围绕这一中心目标进行。

首先,患者术后的基础护理应完善,包括术后的麻醉护理;心理护理;饮食护理;翻身拍背,防止肺部感染;定时活动双下肢,预防下肢深静脉血栓;各种管道的护理等。对术前合并有糖尿病的患者,护理上应注意观察伤口情况以及无并发症的发生。皇冠娱乐官网康运男科研究院专家总结对前列腺增生合并心血管疾病的病人要做到五观察五准确。观察出血量准确,准确观察血压的变化,观察尿量要准确,还要准确观察心率快慢,观察胸前区疼痛部位要准确等。治疗上同样要注意全身情况的术后变化。李永康重视术后第一次大便引起的继发性出血,一般术后第二天进食时嘱多进蜂蜜、庶油、蔬菜等,并给予麻仁丸、果导等缓泻剂,以使患者大便软化易解;并争取在术后第一次大便后再拔除气囊导尿管,这样尽量避免了此类并发症的发生。对术前合并有护。脑血管疾病的患者,一定要保证患者术后的睡眠,必要时可给予镇静药物,防止因睡眠欠佳引起的心脑血管意外。

其次,前列腺增生症术后各种并发症的治疗是术后处理的难点。前列腺术后常见并发症有出血、膀肤痉挛、泌尿生殖系统感染、排尿困难、尿失禁等。为防比术后血块形成堵塞尿管,术后常规给予生理盐水持续膀肤冲洗,开放手术的冲洗时间多为3一5天,经尿道手术多为1一2天,同时治疗上给予不同的止血药物。钟惟德认为术前使用立止血组病人术后发生出血及其他并发症均小于对照组。止血药要在冲洗液转清后立即停用,以避免血栓形成。

前列腺术后发生膀肤痉挛的原因多为尿管球囊刺激引起膀肤逼尿肌细胞钙离子通道开放,逼尿肌出现不稳定收缩导致,可引起下腹部的阵发性剧烈疼痛,并导致创面出血等其他并发症。常见处理包括钙离子通道阻滞剂口服或膀肌内灌注以及留置硬膜外导管镇痛,还有应用前列腺素合成酶抑制剂和局部应用麻醉药物等。另有关志忱等研究认为膀胧灌注或硬膜外注入辣椒素可以提高逼尿肌稳定性,缓解前列腺切除术后膀肤痉挛性疼痛,改善膀肤功能。

对于TURP手术前后是否应该预防性应用抗生素这一问题,各研究的结论有一定差异,对于术前即有菌尿和(或)伴有感染性并发症高危因素的患者,相关文献的结果表明抗生素的应用对预防TURP术后并发症是有效的,而对于术前无菌尿的患者,关于预防性应用抗生素的效果,目前尚存在一定的争议。国内张志根等发现术前口服抗生素与静脉应用抗生素,术后内毒素血症差异有显著性,其中口服抗生素组术后并发感染附翠炎,大肠杆菌败血症,表现为术后1-3d发热38℃以上占90.5%,因此对手术前末应用静脉抗生素者,术后应注意体温的观察及感染并发症的出现,及时合理应用抗生素。在抗生素的具体应用上,目前尚无统一方案,多数研究认为,在没有药敏结果时,选用血液及尿液内药物浓度较高的广谱抗生素为好,用药时间至少应包括术后保留导尿管的一段时间。

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