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泌尿外科患者术后应用PCA过程中不良反应的观察及护理
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摘要目的:探讨泌尿外科患者术后应用自控式镇痛泵的不良反应及护理对策。方法:选择我院术后患者220例,将其随机分为研究组和对照组各110例,研究组术后采用自控式镇痛泵镇痛,对照组不使用镇痛泵,观察两组患者术后不良反应发生情况,并进行相应的护理。结果:研究组患者术后不良反应发生率显著高于对照组(P<0.01)。结论:术后自控式镇痛泵有一定的副作用,需要给予积极的干预并采取有效的对症处理,可以减轻或缓解症状。

关键词自控式镇痛泵;泌尿外科;并发症;护理

术后疼痛是机体对手术伤害刺激后的一种反应。疼痛不但给患者带来了肉体上和精神上的痛苦,而且不利于疾病恢复,甚至可导致呼吸、泌尿、心血管系统的并发症。自控式镇痛泵(patient-controlled analgesia, PCA)是利用硅胶储液囊的弹性回缩力驱使镇痛液进入体内而达到镇痛目的,是缓解患者疼痛最有效的方法之一,在国内应用已经超过10年的时间,受到医师、患者的广泛好评[1]。然而在应用过程中发现使用镇痛泵的患者不良反应发生率较高,我科近期将术后患者中使用PCA泵同不使用PCA泵治疗做对比研究,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

本组患者220例,男138例,女82例。年龄(59±14)岁。其中良性前列腺增生行经尿道前列腺等离子电切术80例,泌尿系结石(包括肾结石及输尿管结石)行切开取石82例,肾结石行经皮肾镜取出术38例,膀胱肿瘤行膀胱部分切除术20例。将其随机分为研究组和对照组各110例,两组患者性别、年龄、病种、麻醉与手术方式无统计学差异,具有可比性。

1. 2 方法

对照组术后不使用PCA,按常规泌外术后护理,研究组术后除常规护理外,加用PCA。手术结束后由麻醉师将镇痛泵用三通与静脉液路相连,药物主要有芬太尼、吗啡、曲马多、昂丹斯琼、胃复安等,加入0. 9%氯化钠注射液100 ml持续注射。设定参数有: (1)负荷量(3~5 ml)。(2)持续给药量(2ml/h)。(3)锁定时间(15 min)。(4)PCA追加给药1次,追加给药后在锁定的时间内再次按压无效。当各种原因导致PCA泵不能正常工作时,机器自行停止并报警。使用PCA患者术后均立即进行PCA治疗,镇痛时间48~72 h。

1. 3 评价方法

术后4 d统计两组患者并发症发生率。

1. 4 统计学方法

两组患者术后不良反应发生情况的比较采用χ2检验。α=0. 05。

2 结 果

表1 两组患者术后不良反应发生情况比较 (例)

3 护 理

3. 1 术前指导

由护士向患者讲解应用PCA的目的、意义及操作要领,并告诉患者应用镇痛泵不会影响切口愈合,出现并发症的机率小,当镇痛效果不佳时,应及时向护士反应,消除患者顾虑[2]。并教育患者及家属在患者稍感疼痛时即行追加给药, 让药物及时起效,增强镇痛效果。

3. 2 术后生命体征监测

由于镇痛药物对呼吸、循环有较强的抑制作用,过量应用可引起呼吸抑制、窒息、低血压、心动过缓等并发症,若不及时处理会导致严重后果,所以,护士应每2 h监测呼吸、血压1次。

3. 3 加强巡视

多巡视患者,确保泵管连接紧密无渗漏,管道通畅无扭曲。应用PCA早期由于麻醉苏醒不完全患者无意识活动、或更换衣服、翻身时, PCA泵同三通的接头容易扭曲、脱落而影响药物的输入,因此,要保持输液管道连接紧密,固定良好,泵体安放在便于患者床上活动的位置。另外,密切观察穿刺部位有无渗液、红肿,如有异常,及时恢复连接,必要时重新留置留置针。

3. 4 不良反应的观察与处理

3. 4. 1 昏睡。由于手术患者老年男性的比例较大,术后出现谵妄综合征的比例相对较高,引起的原因有以下几个方面的因素: (1)胃复安。PCA泵中常规使用胃复安止吐,胃复安能阻断中枢多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进,致颈锥体外系反应,若与吩噻嗪类药物合用时,更易于致颈锥体外系反应[3]。(2)曲马多使用过量。PCA泵中镇痛药物一般选择芬太尼和曲马多,尤以后者为多。Spiller等[4]对曲马多滥用引起的不良反应进行研究表明,短时间应用曲马多500 mg可引起癫痫样发作、心动过速、高血压和烦躁。另外预防呕吐昂丹斯琼可以减弱曲马多的镇痛作用,曲马多同昂丹斯琼一起使用时,需要更大剂量的曲马多才能达到镇痛效果,使患者反复使用追加按钮导致曲马多过量。(3)克林霉素。常用于预防术后感染的克林霉素与PCA的药物联用时,可增强神经肌肉阻滞的作用,出现昏睡、呼吸困难等表现[5]。护理要点:(1)派专人守护使用PCA患者,拉起床档,防止患者坠床。(2)保护好患者的手,防止将引流管拔出,必要时可使用约束带,同时做好家属的解释工作。(3)提供舒适的环境,保证病室的安静、光线柔和、温度适宜,避免不必要的护理操作,减少对患者的刺激。(4)对症处理,纠正缺氧,持续氧气吸入(4~5 L/min)。(5)遵医嘱使用安定或冬眠合剂以缓解症状。

3. 4. 2 恶心、呕吐PCA引起恶心、呕吐的原因很多,本组15例,由于阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用,可能是引起呕吐的主要原因。由于术后呕吐可加剧切口疼痛,影响食欲,易导致营养失调,故出现呕吐时应及时给予止吐药(盐酸格拉司琼静脉注射),并取平卧位,头偏向一侧[6],以防呕吐物误入气管。

3. 4. 3 腹胀、便秘本组17例。由于PCA泵所用药物一般为阿片类药物,而此类药物都有抑制肠蠕动的作用。护理要点:要勤听肠鸣音,观察排气、排便的情况;早期给予患者维生素B1足三里封闭,并指导患者家属给予下腹部热敷、按摩等措施促进患者的胃肠功能的恢复。必要时给予灌肠、胃肠减压。

3. 4. 4 呼吸抑制麻醉及止痛药物最严重的不良反应是抑制脑干的呼吸中枢,导致呼吸衰竭,虽然PCA镇痛中呼吸抑制发生率极低,但由于其并发症危害甚大,故应该引起注意[7]。护理要点:勤观察患者的呼吸频率、节律、深度的变化,如发现异常及时采取抢救措施,给阿片受体拮抗剂(纳络酮静脉注射),同时加大氧流量,加强生命体征监测。本组无1例患者发生呼吸抑制。

3. 4. 5 尿潴留发生尿潴留的主要原因是吗啡类药物增加输尿管平滑肌和膀胱括约肌的张力,加上患者术后不习惯床上大、小便,易引起尿潴留。护理要点:术后6 h应鼓励患者自行排尿,如仍不能自解小便者,可予温水热敷膀胱区、听流水声、应用外科多功能治疗仪治疗等,上述方法处理后仍不能自解小便,给予导尿并留置导尿管。由于本科室的患者手术后常规留置导尿管,故本组患者无PCA术后尿潴留发生。

3. 5. 6 低血压本组发生4例。由于麻醉镇痛药可抑制交感神经兴奋引起去甲肾上腺素释放,引起脉率减慢、血压降低。护理要点:密切观察血压、心率的变化,并注意患者的唇色、四指末梢的温度,如有异常及时处理,以防低血压的发生。

4 讨 论

自控镇痛泵是近年来临床上使用的一种新的止痛技术,对患者术后疼痛有良好的止痛作用,从而消除患者术后因疼痛带来的恐俱、焦虑、情绪不稳定等,有助于患者术后迅速从伤痛的阴影中走出来,增强患者治疗的信心,具有方便、及时、有效的特点。然而PCA在应用过程中存在一定的不良反应,在泌尿外科术后患者中最常见的有谵妄、昏睡、腹胀、便秘、恶心、呕吐等。积极的护理干预手段可预防不良反应或减少不良反应对患者的损害,以此减轻患者的不适,使其尽快康复。作为护理人员在掌握其操作方法的同时,也要积极、快速的处理有可能发生的不良事件,尽可能地为患者减轻痛苦,促进其康复。

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