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男性早泄的定义、诊断与治疗进展
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早泄是最常见的射精功能障碍之一,其发病率大约占成人男性50%左右,近年来NO-cGMP信号通路在阴茎勃起机制中的发现和选择性PDE5抑制剂西地那非(万艾可)的问世,使得勃起功能障碍患者的治疗获得了变革性进展。然而,尽管寻求治疗的早泄患者日渐增多,但是早泄的诊断与治疗仍然相对滞后,本文就该方面的进展作一综述。

一、早泄的定义及分类

现代医学对早泄的定义是一个逐步演变的过程,并且目前还没有一个十分准确的定义。1970年,Master & Johnson提出早泄的定义为性交时间维持不能使配偶满足的频度高于50%;1974年,Kaplan 提出由于男性缺乏随意调节射精的能力,导致不以所愿地到达性高潮为早泄;1984年,DSM- Ⅲ-R提出不以所愿地阴茎插入阴道即射精,或在轻微的性刺激下即精为早泄射,Ertekin重新提出Master & Johnson的观点;1997年,Davide 提出男女双方中,某一方对射精潜伏期不满意而企图延长射精潜伏期为早泄。

我国一些专家曾经提出射精潜伏期1min以内为早泄。利用中国早泄患者性功能评价表(CIPE)观察到以早泄为主诉的绝大多数患者失去随意控制射精反射功能,射精潜伏期在0~3min(平均1.57±1.15)间,显著影响患者配偶双方的性生活满足度,而正常对照为3~35min(平均10.16±9.45),显然,射精潜伏期过短引起夫妻双方性生活满足度降低是早泄患者的主要临床特点

早泄的定义不能片面的强调射精潜伏期或配偶满足度来评价,因为相当数目的人虽然射精潜伏期在一两秒时间左右,但夫妻双方能够达到满意的性高潮,反之部分患者射精潜伏期在三到五秒却不满足于现状,而且长期禁欲后偶而发生射精过早却不能诊断早泄。还要考虑到近30%的女性患有不同程度的性兴奋或性高潮障碍。因此,较全面的早泄定义应考虑到患者控制射精反射的功能、配偶的性功能状态、对生活质量的影响,以及其发生频度。

因此,较全面的早泄定义应当是男性在性生活时,由于随意控制射精的功能降低,持续和反复发生阴茎插入阴道之前或插入阴道就很快射精,或不能有效地维持射精潜伏期以达到夫妻双方满意性生活的常见疾病。早泄定义的不确定性主要反映了两方面的问题:一是目前早泄的发生机理有阐述清楚;另外,缺少统一的评估早泄患者的标准以及诊断治疗方法。鉴于此,今年6月将在法国巴黎召开的WHO性功能障碍咨询委员会上,咨询委员会的成员已经达成协议,将要对早泄的定义作进一步的讨论修订。

早泄根据发生时间可分类为原发性早泄和继发早泄,前者自从性生活开始就有早泄,占早泄患者的大多数,后者经过一段时间的正常性生活以后发生早泄,多与勃起功能障碍或其他继发性疾病有关。早泄还分为单纯性早泄和混合性早泄,后者常合并不同程度的勃起功能障碍。

目前早泄的病因还不清楚。传统观点认为早泄的原因主要是心理因素,可能包括焦虑、紧张、不安心等心理障碍,婚姻危机以及性生活环境等社会因素;但是,近来的研究表明抗抑郁药物对早泄的治疗效果研究,以及阴茎局部生物感觉阈值变化的研究和感觉神经兴奋性的研究结果,提出早泄的原因与射精中枢或感觉区域兴奋性增高导致的神经病理生理学变化的器质性原因有关,但还有待于进一步研究。

二、射精反射通路及神经生理调节

射精是神经系统调节下射精器官神经生理反射过程,包括泌精、射精和伴随射精过程的强烈性快感(即性高潮)。射精神经反射弧包括神经感受器、传入通路、大脑感觉和大脑运动区、脊髓运动区以及传出通路和效应器、射精器官。神经感受器包括初级感觉器和次级感受器,前者是外生殖器特别是阴茎头粘膜层内的Krause-Finger小体,后者位于外生殖器(阴茎体部和阴囊),次级感受器的刺激可维持勃起和增加小体的感觉信息。

阴茎头感觉信息的传递经过阴部神经(阴茎背神经)的感觉神经纤维传递至S4,然后整合进入脊髓。自主神经通路与大脑脊髓通路之间可能存在闭合环路。位于T12-L2脊柱水平的脊髓泌精中枢负责性刺激后的泌精过程,由交感神经系统调控,传出神经经过腰交感神经节、下腹神经丛、腹下神经、下腹下丛,终止于效应器膀胱颈、前列腺、精囊和输精管位于 S2-S4脊柱水平的脊髓运动中枢,由躯体神经系统调控,起源于该中枢的运动神经走行于阴部神经运动支,支配包括尿道海绵体肌和球海绵体肌效应器盆底肌肉。大脑感受中枢和大脑运动中枢位于前脑,包括内侧前区中部区(MPOA)和下丘脑脑室旁核(PVN)。MPOA位于下丘脑前部的喙突,是所有雄性脊椎动物调节性交行为的重要结构,MPOA与腰骶部脊髓运动中枢之间并无神经元联系,中脑水管周围灰质(PAG)和PBVN可能起到了传递的作用。

三、早泄的诊断

目前的早泄诊断主要依靠患者主诉,如果能够了解夫妻双方的性生活状况将对早泄的诊断提供重要的依据。笔者认为早泄的诊断应该考虑到射精潜伏期长短和双方性生活满意度、性行为状况。评估早泄患者时,必须考虑影响性兴奋持续时间的因素,如年龄、配偶吸引力或身体状况、近期性活动频度等。还要了解抑郁或人格障碍等精神心理紊乱,排除某些物质直接导致的早泄,如成瘾性药物戒断等,但是这些诊断标准有待于进一步完善。

无论如何,早泄诊断需要判定两个主要指标:第一个主要指标为阴茎插入阴道后的射精潜伏期或性交持续时间及射精随意控制能力;第二个主要指标为患者及配偶的性生活满意程度。医生询问患者早泄是否发生在所有情况下或只在某一特定情况下或只与某一性伙伴性交时发生。选择性早泄可能发生于某一特定情形或与某一性伙伴,常称为获得性早泄。

此时,医生应关注患者早泄发生前的一些可能导致早泄发生的生活事件。早泄原因还可能涉及配偶的性功能障碍,如女方可能有性生活恐慌症,以致男方为减少女方的性厌恶和痛苦而快速射精。医生需仔细询问患者夫妻双方的性生活适应状况,以便决定治疗方案。早泄患者常主诉性交时间短,需要与勃起维持功能障碍鉴别,如果经常发生射精前阴茎疲软,应诊断为勃起功能障碍。

四、早泄的治疗

(一)心理治疗

始于20世纪70年代,早泄心理治疗主要是指行为疗法,包括终-止开始训练、阴茎挤压训练、渐进性感觉集中训练、手淫训练和配偶骑跨阴道内静止训练等。行为疗法要求患者单独重复刺激阴茎直至中等兴奋而停止,如此反复数次后再行射精。这些训练的目的是使患者掌握在达到中等程度的兴奋后开始降低其兴奋度。这些训练方法应充分取得配偶的理解与配合,夫妻双方应建立合作、亲密和信任的良好关系。

(二)早泄的局部药物治疗

使用局部麻醉作用的软膏可降低阴茎头敏感性,有利于延长早泄患者的射精潜伏期[22]。使用时,将麻醉软膏涂于阴茎皮肤上并以避孕套裹敷停留30min,则效果更好[23]。性交前,应将麻醉软膏洗掉,以防麻醉软膏进入配偶阴道而降低阴道敏感度,副作用包括勃起功能障碍和性高潮障碍等。对于阴茎感觉阈值具有剂量依赖性抑制效用,可用于提高早泄患者阴茎感觉阈值而治疗早泄,该药物除了部分患者轻策局部灼热感外无全身性副作用,对勃起功能和性高潮及配偶没有影响,临床使用安全有效。

(三)早泄的中枢作用药物

目前5- 羟色胺重吸收抑制剂(SSRTs)对早泄的治疗效果受到人们的重视。抗抑郁药物对性功能的副作用早已在30年前就被人们所提及,这些药物大多通过抑制 5- 羟色胺(5-HT)重吸收而增加神经突触中核递质浓度,其副作用包括引起患者性高潮缺失或射精延迟。1973年Eaton首先给无心理疾患的早泄患者服氯丙咪治疗早泄。其它可能用于治疗早泄的药物还包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和氯丙咪嗪,这些药物的确切作用正在研究之中。SSRIs长期治疗早泄效果尚无研究,但其已以作为治疗早泄的常规药物,并且在最近临床研究中发现其疗效比较确定。

近来部分研究表明早泄合并不同程度勃起功能障碍患者服用西地那非能够延长射精潜伏期,其本身对射精功能没有明显效果,但可能与通过增强勃起功能以及获得积压信感有关。临床报道发现,对于合并ED的早泄患者,服用SSRIs的同时服用万艾可有助于改善早泄患者的症状,但会轻微地增加其副作用。

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